靜脈治療已成為臨床住院病人最常見、遍的治療方式，橫跨了所有的臨床科室，也因此出現(xiàn)了較多的輸液并發(fā)癥，藥物滲出/外滲是臨床輸液安全管理中常見的并發(fā)癥。
概 念
外滲：是指藥物滲漏入血管外間隙，包括從血管漏出或直接浸潤。
藥物滲出：是指在輸液過程中由于各種原因致使非腐蝕性藥液滲到靜脈管腔以外的周圍組織。
藥物外滲：是指在輸液過程中腐蝕性藥液滲到靜脈管腔以外的周圍組織。
化療藥物外滲：是靜脈輸注化療藥物的過程中， 藥物滲漏至靜脈管腔以外的周圍組織。
哪些屬于腐蝕性藥物
1、腐蝕性藥物主要包括化療藥物、血管活性藥物、高滲性藥物、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿藥物等。
2、臨床常用的高危藥物有：
血管活性藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素等。
高滲藥：20%甘露醇、濃氯化鈉、50%葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、碳酸氫鈉、3L營養(yǎng)液等。
化療藥：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長春堿類、氮芥、柔紅霉素等。
3、PH值：
正常血液pH值為7.35~7.45，pH值<5為強(qiáng)酸性，pH值>9為強(qiáng)堿性。
當(dāng)藥物 pH 值在 4.5 時 100% 引起嚴(yán)重的外周靜脈炎，pH 值在 5.9 時 50% 引起輕中度靜脈炎，pH 值在 6.3 時 20% 引起輕度靜脈炎。
4、滲透壓：1升液體中所含有的非電解質(zhì)或電解質(zhì)的數(shù)量(毫摩爾)，滲透壓單位即毫滲透摩爾，簡稱毫滲。生理情況下，正常人體血漿滲透壓為 240～340 mmOs/L，285 mmOs/L 是等滲標(biāo)準(zhǔn)線。滲透壓越高，對血管內(nèi)膜刺激越大。
低滲溶液：<240 mmOs/L 如 0.45% 氯化鈉溶液；
等滲溶液：240~340 mmOs/L 如 0.9% 氯化鈉溶液、5%葡萄糖溶液 、5% GNS溶液
高滲溶液：>340 mmOs/L，如 10% 葡萄糖溶液、20%甘露醇。
滲透壓<400 mOsm/L為低度危險，
滲透壓在400~600 mOsm/L為中度危險，
滲透壓>600 mOsm/L為高度危險，高度危險的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。
藥物外滲常見原因
1、藥物因素： 與藥液的酸堿度、滲透壓梯度有關(guān)。長期輸入高滲性溶液，堿性對血管有刺激性的液體如甘露醇，碳酸氫鈉，葡萄糖酸鈣可發(fā)生血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管內(nèi)淤血，周圍組織炎癥及水腫等。必要時可以使用微量泵進(jìn)行調(diào)節(jié)。
2、物理因素：與環(huán)境溫度、輸液量、液體溫度、速度、時間、壓力及輸液器針頭的選擇有關(guān)。
3、機(jī)械因素：與穿刺技術(shù)不熟練，體位不當(dāng)，輸液速度過快，時間過長，各種穿刺的損傷是導(dǎo)致血管外漏的直接原因，如針尖刺破血管或針尖斜面未完進(jìn)入血管腔，針尖固定不牢，并熱不合作而刺破血管，針尖滑脫血管。
4、血管因素：與輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、靜脈管壁是否發(fā)生痙攣，通透性是否增加有關(guān)。
藥物外滲主要表現(xiàn)形式
1、高滲性藥物開始腫脹、疼痛、紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色。
2、血管活性藥、刺激性藥物外滲數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相見，呈條紋狀，刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。
3、化療藥當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺激痛，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染。
藥物外滲分級和分期
藥物外滲的處理流程
藥物外滲的一般處理
1、 藥物外滲時應(yīng)立即停藥，斷開輸液器，保留穿刺針頭，用注射器連接針頭將藥液回抽，減少藥液在局部組織的損傷。再抬高患肢，測量標(biāo)記滲出 / 外滲范圍，觀察和記錄皮膚的完整性、疼痛水平、感覺和肢體的運(yùn)動功能。避免劇烈活動。
2、一般腫脹：輸入的一般性藥物維生素類給以熱敷即可，常用熱水袋、濕熱敷、溫度在50℃左右，10-15分鐘觀察皮膚情況。可給予25%一50%硫酸鎂或75%一95%酒精熱濕敷，硫酸鎂效果比較好但冷結(jié)晶。局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。抬高患肢增加熱敷擦藥的次數(shù)。
3、封閉治療：輸入特殊藥物時，化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等不管是否出現(xiàn)紅腫炎癥反應(yīng)應(yīng)立即采取封閉治療。
血管收縮藥：如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0.9%生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。
鈣劑：熱敷，1%普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1或1%普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。
高滲溶液、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物：高滲透性藥物如50%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、10%氯鉀、甘露醇、碳酸氫鈉等，立即停止給藥，給予冷敷，使血管收縮減少藥物吸收并給與局部封閉，1%利多因2ml+生理鹽水2ml-5ml或1%利多因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。
化療藥物外滲：應(yīng)立即停止滴入，從原靜脈抽吸出殘留在針頭、輸液管中的藥物，再從原靜脈通路滴入解毒劑加利多因溶液進(jìn)行局部環(huán)形封閉。如無解毒劑，可立即拔去針頭，直接用 2% 利多因 5 ml+地塞米松 5 mg+生理鹽水 10 ml 進(jìn)行局部環(huán)形封閉。冰袋冷敷1 5—30分鐘，3天內(nèi)每天4次，并抬高患肢，以便收縮血管、減少藥物吸收、緩解疼痛。
4、外敷的常規(guī)方法
（1）冷敷及熱敷
作用原理：冷敷可使損傷部位血管收縮，減少血流量，緩解局部腫脹，抑制藥物在細(xì)胞內(nèi)的代謝，減輕患者疼痛。熱敷可使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，從而加速局部代謝，促進(jìn)吸收。
操作方法：冷敷是為了抑制藥物在細(xì)胞內(nèi)代謝，但須在6h內(nèi)進(jìn)行，24h后熱敷。但對長春新堿和血管活性藥物則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患肢抬高，以利局部腫脹的吸收。
（2）硫酸鎂濕敷
作用原理：硫酸鎂相對與組織液來說是高滲溶液，通過鎂離子的透入，改善組織間隙與細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，從而使局部組織滲出液吸收，起到消炎、消腫作用。
操作方法：護(hù)理一般用紗布浸泡硫酸鎂溶液，待水溫加熱至 40 ℃ 時，將紗布取出覆蓋在外滲腫脹部位，濕敷 30 min 后用溫水擦干局部皮膚，一日 2 次。
但靜脈輸液時，藥物一旦發(fā)生外滲、感染，常會給工作造成被動，因此預(yù)防應(yīng)作為工作中的重中之重。在臨床護(hù)理指南中明確指出靜脈輸液外滲及靜脈炎的防治工作，應(yīng)以預(yù)防為主！
（3）土豆片外敷
作用原理：土豆片常見的食品，但其具有滋養(yǎng)柔膚成分，可促進(jìn)血液循環(huán)及皮膚新陳代謝，散瘀解毒軟化血管，抗細(xì)菌粘附作用，因此可以促進(jìn)受損組織修復(fù)。
操作方法：臨床一般將土豆洗凈去皮，切成薄片，覆蓋于紅腫硬結(jié)處，用紗布包裹 1 h 后，洗凈局部皮膚，一日 2 次。但要選擇新鮮土豆，外滲當(dāng)時可能不能及時購買到，并且腫脹部位在關(guān)節(jié)部位不易固定。
（4）使用地塞米松等藥物
作用原理：地塞米松具有抗炎、抗內(nèi)毒素作用，通過阻滯神經(jīng)沖動激發(fā)產(chǎn)生局部麻醉作用。二者聯(lián)合應(yīng)用，具有較好的消炎止痛作用。
操作方法：在外滲腫脹部位皮膚邊緣扇形封閉，邊退邊注射藥物。
（5）使用喜療妥藥膏
作用機(jī)制：喜療妥藥膏主要成分是多磺酸粘多糖，具有抗炎、促進(jìn)水腫和血腫吸收、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，可緩解疼痛及壓迫感。但禁用于破損的皮膚。
操作方法：將藥膏擠在腫脹部位，由內(nèi)向外環(huán)形輕按摩以利吸收，一日 3 次。
（6）使用某些液體敷料可改善
作用原理：例如賽膚潤液體敷料主要成分是脂肪酸脂，可以誘導(dǎo)血管舒張，擴(kuò)張微動脈和微靜脈，改善局部微循環(huán)，緩解由于壓力、浸漬對皮膚造成的危險。并且可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋保護(hù)皮膚，促進(jìn)皮膚修復(fù)。
操作方法：在腫脹部位噴 1～2 滴，用指腹輕柔環(huán)形按摩促進(jìn)吸收，一日 3～4 次。但注意皮膚破損及賽膚潤過敏者禁用。
5、大小水皰處理：藥液外滲引起局部水皰時水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂;> 0.5 cm 水皰，碘伏消毒后用無菌注射器去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷。新生水泡待水泡皮膚張力降低后再行處理。
6、功能鍛練：指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運(yùn)動，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉等嚴(yán)重后果。
臨床常見藥物外滲處置
（1）甘露醇藥液滲漏的護(hù)理
甘露醇一旦發(fā)生滲漏后，應(yīng)立即更換輸液部位，并針對損傷的程度選擇不同的治療方法。
1、熱敷促進(jìn)外滲于組織的藥液消散吸收。20%甘露醇滲漏引起的組織損傷可采用654-2濕敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可采用50%硫酸鎂濕敷。
2、封閉療法封閉注射可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合1%普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1或1%普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。
3、中西藥制劑依照中醫(yī)祛瘀活血消腫方法制成的中藥制劑，對藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼痛療效好。如:燙傷膏外涂腫脹部位治療輸液外漏效果好。
4、照射療法可用紅外線照射10min左右，使局部組織干燥;用浸有慶大霉素8萬U、654-210mg的紗布敷于外滲處，在用紫外線照射20min左右2～3次/d，可達(dá)到預(yù)防感染、抗炎收斂，促進(jìn)微循環(huán)的效果。
（2）脂肪乳外漏
1、脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等。
2、局部用酒精擦敷皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收，常稀釋后以細(xì)針頭在滲出處分5處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150～300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，部封閉以促進(jìn)彌散、吸收。
3、5%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調(diào)勻成糊狀存于有蓋小瓶內(nèi)，然后用棉簽將藥涂于外滲處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～3cm，厚1～2mm，再用清潔紗布包上，膠布固定，蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。
（3）血管活性藥物外滲的預(yù)防與處理
1、多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑，它可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死。
2、外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水10～15ml充分浸潤注射.酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體的興奮作用，擴(kuò)張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時間較短，而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機(jī)械損傷。
3、外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液(生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg)濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤為重要。
4、如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0.9%生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。
（4）鈣劑外滲的預(yù)防與處理
1、抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。
2、用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。1%普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1或1%普魯卡因2ml+地塞米松5mg+生理鹽水2ml-5ml局部封閉。
3、局部濕敷香丹(復(fù)方丹參)注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。
4、鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。
5、紅外線燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。
常見外滲的化療藥及判斷
注：*順鉑在分類上屬于刺激性藥物，但須注意濃度及外滲的量，若高濃度(>0.5mg/ml)的順鉑發(fā)生大量外滲時(>20ml)，必須視為發(fā)皰性藥物外滲并處理
(1)輕度外滲時
漏出的藥液較少，患者癥狀表現(xiàn)較輕，主要為局部輕微疼痛或壓痛、皮膚有輕微紅腫，面積較小，有時伴有靜脈炎發(fā)生。
(2)稍重外滲時
患者癥狀表現(xiàn)稍微較重，主要為皮膚紅腫較重，甚至起水泡，局部疼痛明顯。
(3)嚴(yán)重外滲時
藥液漏出較多，發(fā)現(xiàn)較晚，藥液侵蝕組織的面積較大，若處理不當(dāng)或不及時，可導(dǎo)致組織壞死、潰瘍、功能受損，極易合并感染，不易愈合。
化療藥物外滲的解毒劑
(1)環(huán)磷酰胺、長春新堿、長春花堿、長春地辛、長春瑞濱、紫杉醇
局部注射透明質(zhì)酸酶 300 u + 生理鹽水 2 mL，透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，從而使?jié)儼l(fā)生率減少了 50%。
(2)氮芥、順鉑、、更生霉素、放線菌素
選擇皮內(nèi)/皮下注射硫代*(其中外滲可以局部涂抹二甲亞砜，可抑制炎癥反應(yīng)和預(yù)防組織壞死)。
(3)蒽環(huán)類
解毒劑右丙亞胺、右雷佐生(已批準(zhǔn)用于治療蒽環(huán)類抗生素靜脈注射給藥時的外漏)，此外可局部涂抹二甲亞砜。
(4)阿霉素、長春花堿、長春新堿
可局部注射 8.4% 碳酸氫鈉 5 mL +地塞米松 5 mg，減少藥物與 DNA 結(jié)合，減少炎癥反應(yīng)。
化療藥物外滲的處理流程
下圖為化療藥物外滲時詳細(xì)的急救處理流程圖，可以收藏學(xué)習(xí)：
來源：院前急救聯(lián)盟
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