一、事故概況

1.水廠情況

重慶某水務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱“水務(wù)公司”）供水能力為2.75萬噸/天，供水人口約7萬人。

2.外包單位情況及承攬范圍

承攬水務(wù)公司檢修維護(hù)工作的外包單位是重慶某建筑工程有限公司（叁級(jí)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)，以下簡稱“外包單位”）。合同簽訂于2019年12月，承包期限1年。該公司主要負(fù)責(zé)水廠所有生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備檢修維護(hù)管理。

二、事故經(jīng)過

1.酸罐檢修背景

2020年6月，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)鹽酸儲(chǔ)罐不時(shí)產(chǎn)生氣泡，影響二氧化氯機(jī)運(yùn)行，7月，發(fā)現(xiàn)酸罐上部石蠟層厚度增加，伴隨有變色現(xiàn)象，由于夏季重慶某園區(qū)自來水用水量較大，清洗工作延后開展，直到9月園區(qū)用水量降低后，計(jì)劃對(duì)酸罐采取清洗措施。

2.酸罐清洗過程

2020年10月12日9:10分，外包單位某杰、某偉、林某某進(jìn)行鹽酸貯存罐（罐高240cm，內(nèi)徑180cm，壁厚12 cm）清洗工作，從灌頂人孔（直徑380mm）注水稀釋排放殘留酸液，注水稀釋排放2次，下午上班后三人開始用高壓水槍對(duì)筒壁進(jìn)行沖洗。13:53分，工作負(fù)責(zé)人某杰參加水務(wù)公司安全會(huì)議，離開現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)兩名工作班成員作了繼續(xù)高壓沖洗工作的交待。14:53分，某偉觀察沖洗排放后罐體底部殘留液體仍含有雜質(zhì)（液體殘留原因?yàn)榕欧趴诰喙摅w底部有80mm高），在未報(bào)告外包單位清潔工作項(xiàng)目負(fù)責(zé)人某杰的情況下，擅自從鹽酸貯存罐頂部人孔進(jìn)入鹽酸罐內(nèi)，對(duì)罐內(nèi)注水稀釋后未排盡的殘留液進(jìn)行人工清理，某偉進(jìn)入罐體前佩戴了帶有3M6001濾毒盒的防毒面具，穿了耐酸筒靴。

3.救援過程

2020年10月12日14:55分，工作班成員林某某為罐內(nèi)作業(yè)的某偉傳遞工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)某偉已經(jīng)昏迷仰倒在罐底。立即匯報(bào)水務(wù)公司運(yùn)行值班人員，運(yùn)行值班人員匯報(bào)水務(wù)公司管理人員漆某，漆某立即120并通知消防隊(duì)到場(chǎng)救援，同時(shí)匯報(bào)水務(wù)公司主要負(fù)責(zé)人。消防隊(duì)接警后于15:02分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)先行開展施救工作，消防隊(duì)員羅云中于15:04分進(jìn)入罐體內(nèi)實(shí)施援救，由于鹽酸貯罐罐頂人孔直徑僅有380mm，罐底濕滑，消防隊(duì)員羅云中沒有能夠?qū)⒛硞ニ统龉尥猓?5:20分從人孔門爬出罐體。

現(xiàn)場(chǎng)救援相關(guān)負(fù)責(zé)人緊急商定從罐體底部側(cè)面開孔救人的方案。15:14分用角磨機(jī)進(jìn)行切割，約15:17分先開出40mm×80mm小孔，用施工壓縮空壓機(jī)向罐內(nèi)通氣。因該罐材質(zhì)為聚丙烯，厚度有12mm，角磨機(jī)切割緩慢，后換用石材切割機(jī)進(jìn)行切割，開孔尺寸360mm×460mm，于15:28分將某偉救出，隨即由120救護(hù)車送重慶市巴南區(qū)人員醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，某偉于2020年10月13日01:37分死亡。

三、原因分析

（一）直接原因

區(qū)人員醫(yī)院出具的死亡原因?yàn)榛瘜W(xué)性肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥、急性循環(huán)衰竭。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像顯示，某偉進(jìn)入罐內(nèi)2分鐘內(nèi)出現(xiàn)昏迷，判斷昏迷后吸入過量酸霧致死。后經(jīng)了解家屬，死者有支氣管哮喘病史。確切事故原因地方政府相關(guān)部門正在調(diào)查中。

（二）間接原因

1.某偉安全意識(shí)淡薄，違章現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，安全技能欠缺，不了解鹽酸?；返睦砘再|(zhì)和防人身傷害措施。

2.外包單位工作票制度執(zhí)行不力，涉及?；贰⑹芟蘅臻g的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析、預(yù)控和應(yīng)急處置措施缺失。

3.水務(wù)公司對(duì)外包單位檢修作業(yè)過程監(jiān)管長期缺失。

4.重慶某電廠對(duì)多經(jīng)企業(yè)及偏遠(yuǎn)區(qū)域的安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)管，未將其納入日常管理,安全監(jiān)管職能缺失。

四、暴露問題

1.外包單位作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，安全技能水平欠缺，沒有正確執(zhí)行酸罐的沖洗要求，冒險(xiǎn)違章作業(yè)。外包單位安全教育培訓(xùn)工作不到位，作業(yè)人員對(duì)?；?、受限空間、高處作業(yè)等特殊作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)及引發(fā)的后果掌握不清、認(rèn)識(shí)不足。

2.水務(wù)公司外包管理不到位。對(duì)外包人員安全生產(chǎn)的技術(shù)技能培訓(xùn)質(zhì)量不高，規(guī)定的安全生產(chǎn)管理制度沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行；水務(wù)公司反違章工作開展不力，沒有明確作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)反違章的責(zé)任主體，沒有建立起反違章的獎(jiǎng)懲考核制度，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章沒有得到有效控制；水務(wù)公司特殊作業(yè)存在管理隱患，對(duì)酸罐清洗、受限空間作業(yè)、高處作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)重視程度不夠，沒有酸罐清洗工作的專項(xiàng)施工方案和應(yīng)急預(yù)案，未嚴(yán)格執(zhí)行“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”的受限空間作業(yè)規(guī)定；水務(wù)公司工作票管理制度不健全，工作相關(guān)設(shè)備隔離和安全措施不完善，檢修作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)防范措施執(zhí)行不到位，防范措施執(zhí)行人和許可人的聯(lián)系機(jī)制不明確。

3.重慶某電廠對(duì)水務(wù)公司的人員配置不合理,并缺乏監(jiān)督管理。只有兩名一般管理人員，對(duì)化學(xué)專業(yè)、安全專業(yè)的管理能力不足，對(duì)水廠化學(xué)方面檢修工作應(yīng)具備的專業(yè)技能掌握不夠。對(duì)水務(wù)公司“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理”雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)推進(jìn)緩慢，沒有辨識(shí)出罐內(nèi)酸霧集聚的風(fēng)險(xiǎn)。沒有察覺現(xiàn)場(chǎng)的檢修規(guī)程、運(yùn)行規(guī)程內(nèi)容不完善，沒有督促其對(duì)檢修規(guī)程、運(yùn)行規(guī)程進(jìn)行修編、審核、發(fā)布。對(duì)水務(wù)公司個(gè)人防護(hù)用品配備失察，錯(cuò)誤地使用了對(duì)酸霧沒有防護(hù)效果的3M6001防毒面具。

五、重點(diǎn)要求

1.各單位要守好安全生產(chǎn)底線，有效防范化解當(dāng)前面臨的企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)后趕指標(biāo)趕任務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，層層壓實(shí)各方面、各環(huán)節(jié)安全責(zé)任，深入排查各類安全隱患，堅(jiān)決遏制事故發(fā)生。

2.各單位要認(rèn)真汲取事件教訓(xùn)，開展一次全面的安全學(xué)習(xí)討論，舉一反三，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控，尤其是要加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)、外圍設(shè)備、偏遠(yuǎn)地帶、小型工程的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，確保不發(fā)生人身死亡事故。

3.各單位要根據(jù)外包隊(duì)伍特點(diǎn)，督促其履行法律法規(guī)賦予其的主體責(zé)任，建立其常態(tài)化的培訓(xùn)教育、隱患排查、安全活動(dòng)等機(jī)制，并定期指導(dǎo)和檢查該機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,堅(jiān)決杜絕“以包代管”現(xiàn)象發(fā)生。

4.各單位要立即開展一次長協(xié)外包隊(duì)伍全面摸排梳理工作，核查長協(xié)外包隊(duì)伍的分包商或臨時(shí)雇傭人員，嚴(yán)格審查外包員工的合同、體檢報(bào)告、工傷保險(xiǎn)等材料，嚴(yán)格審查外包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)、特種作業(yè)人員和特種設(shè)備作業(yè)人員資質(zhì)，對(duì)以上人員和其他骨干成員進(jìn)行針對(duì)性考試，對(duì)資質(zhì)不合格和考試不合格的人員，堅(jiān)決予以清退。

5.各單位要加強(qiáng)情景構(gòu)建，開展有針對(duì)性的應(yīng)急救援演練，切實(shí)提高對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。