機械通氣期間干燥和微生物污染均可導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生率增加,熱濕交換過濾器（heatandmoistureexchangefilters,HMEF）具有生物濾過功能和氣道加溫保濕作用,但在臨床中的實際使用效果未能得到充分確證[1～3]。氣道炎癥反應(yīng)在肺部損傷和感染的早期出現(xiàn)并在一定程度上呈正相關(guān),為臨床提供了一個早期辨識機械通氣并發(fā)癥及其程度的途徑。本實驗通過支氣管肺泡灌洗術(shù)直接測定肺炎癥細胞和炎癥介質(zhì)水平,觀察HMEF對不同人群吸入麻醉期間氣道反應(yīng)水平的影響,評估HMEF的臨床使用效果。
     1　資料與方法
    1.1　病例選擇2004年8月至2005年8月氣管插管吸入麻醉下行擇期腹部手術(shù)的男性病人80例。術(shù)前通過詢問病史并行肺功能檢查,選取正常人組及COPD組每組各40例。正常人指無存在氣道或全身炎癥反應(yīng)人群,COPD組均為穩(wěn)定期,嚴重度分級為Ⅰ級或Ⅱ*[4]。全部患者ASAⅠ～Ⅲ級,年齡40歲～80歲。
    1.2　分組正常人組及COPD組各按是否使用HMEF再隨機分為非HMEF組和HMEF組,即共4組每組20例。NN（normalandnot）組為正常人群不使用HMEF,麻醉呼吸回路為無菌一次性使用。NF（normalandfilter）組為正常人群使用HMEF（PallBB100E,Pall公司,美國）組,在面罩或氣管導(dǎo)管與“Y”型接頭間加入HMEF,麻醉呼吸回路每周更換。CN（COPDandnot）組為COPD患者使用一次性無菌回路組,CF（COPDandfil ter）組為COPD患者使用HMEF組。
    1.3　術(shù)中處理
    全部病人入手術(shù)室后行頸內(nèi)靜脈穿刺補液,以*4ug/kg,維庫溴銨0.12mg/kg,異丙酚1.5mg/kg～2.0mg/kg誘導(dǎo),為便于取樣及保證病人的呼吸,行雙腔導(dǎo)管支氣管內(nèi)插管（左側(cè)管）,注意導(dǎo)管號數(shù)的選擇。以異氟醚（0.7～1.0）Vol%（呼氣末濃度）加50%O2與50%N2O維持麻醉,輔以異丙酚靜脈微量泵輸注及維庫溴銨0.04mg/kg間斷靜脈注射。全部病人使用間歇正壓通氣（IPPV）加用PEEP（3cmH2O～5cmH2O）模式。潮氣量6ml/kg～8ml/kg,呼吸頻率12次/min～14次/min。單肺通氣時停用PEEP及停止N2O吸入。術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SPO2、ETCO2、氣道平均壓、峰值、平臺壓。
    1.4　取樣方法
    以支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）取樣,所有操作由同一人完成,取樣時點為插管后即時、2h和4h。灌洗前5min取靜脈血6ml留作血細胞分析和細胞因子測定。先以吸痰管吸凈氣管內(nèi)分泌物,鉗夾右側(cè)氣管導(dǎo)管行短時左肺通氣。將消毒后的纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管插入右側(cè)支氣管,在準(zhǔn)備灌洗的中葉或舌葉支氣管內(nèi)注入2%Lidocaine1ml,末端嵌于段或亞段支氣管開口處,將20ml無菌生理鹽水（37℃左右）經(jīng)注入孔以8s左右的時間緩慢推注,然后以5kPa以下的負壓將灌洗液輕柔吸出,重復(fù)3次共用60ml液體。在纖支鏡和吸引瓶間接經(jīng)過硅化處理的痰液收集器以收集肺泡灌洗液（回收率≥30%）。每個時點隨機選擇不同肺段進行,兩次灌洗間以無菌生理鹽水沖洗纖維支氣管鏡內(nèi)外并更換痰液收集器。
    1.5　樣本處理
    所有標(biāo)本取出后置于0℃冰水混合液中并在30min內(nèi)送檢。2ml靜脈血行白細胞分類計數(shù),4ml靜脈血加入干燥試管,待析出血清后以500g離心10min,取上清液儲存于-20℃的冰箱在一個月內(nèi)進行細胞因子分析。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）計量后以200目尼龍濾網(wǎng)過濾,取3ml以500g離心10min,上清液如前進行細胞因子分析,沉淀物以300μl的無菌生理鹽水稀釋后取100μl行血細胞分類計數(shù),余下的涂片行W G染色,油鏡下對200個白細胞進行分類計數(shù)。細胞因子以放射免疫分析方法（平衡法）測定。
    1.6　統(tǒng)計學(xué)處理
    所有數(shù)據(jù)以SAS軟件處理,以百分比或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示,不同組別間均數(shù)的兩兩比較采用兩組*隨機化設(shè)計資料均數(shù)的t檢驗,多于兩組采用單因素方差分析,同一組病人不同時點間的兩兩比較采用配對設(shè)計的t檢驗。取α=0.05,以P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。
    2　結(jié)果
    四組病人的一般情況在年齡、體重、手術(shù)時間、機械通氣時間上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。ASA分級和COPD組內(nèi)分級情況見表1,均無差異（P>0.05）。
    2.1　對BALF的分析結(jié)果
    正常人和COPD人群中,使用HMEF組與不使用組BALF內(nèi)白細胞總數(shù)和分類計數(shù)未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）,如表2。四組病人MV后2h和4hTNF α、IL 8均逐漸升高（P<0.05）,MV4h后CF組BALF中TNF α、IL 8的含量低于CN組（632pg/ml±146pg/ml比763pg/ml±157pg/ml,p=0.0098;353pg/ml±195pg/ml比526pg/ml±142pg/ml,p=0.0028）。IL 1β和IL 2的含量均無明顯變化,組間亦無差異（P>0.05）。因IL 6在三分之一以上標(biāo)本中未能測出,放棄對其進行分析,見表3。
2.2　對血液的分析結(jié)果
    四組中靜脈血內(nèi)白細胞總數(shù)、中性粒細胞的相對數(shù)及值、細胞因子（除IL 2外）的含量均隨時間的增加而上升（P<0.05）,但各時點組間無差異（P>005）,如表4。