近日，寧波市有關(guān)部門聯(lián)合簽署了《寧波市市級醫(yī)院使用廉價藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法》，與其他地方的相關(guān)舉措不同的是，其更直接地針對醫(yī)院銷售這一“咽喉部位”—— 

　　一面是政府鼓勵生產(chǎn)的配套政策還未到位，一面是渠道和終端銷售使用的積極性不高，廉價藥由于利潤不高而逐步被高價藥驅(qū)逐出市場的尷尬現(xiàn)狀迄今始終沒有得到完滿解決。 

　　1月10日，浙江省寧波市有關(guān)部門聯(lián)合簽署《寧波市市級醫(yī)院使用廉價藥物經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)施辦法》（下稱《辦法》），意圖通過財政杠桿來規(guī)范和約束下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，以提高其使用廉價藥的積極性。與其他地方主要通過提高價格鼓勵廉價藥復(fù)市的措施不同，這一做法意味著寧波開始嘗試著觸碰廉價藥問題的核心部位。 

　　劃定機(jī)理 

　　廉價藥物是指安全、有效、常用且價格較低的普通藥物。如何在數(shù)千種藥品中劃分出廉價藥，是設(shè)計廉價藥復(fù)市政策的前提和關(guān)鍵。 

　　寧波在制定相關(guān)措施時亦遇到相同的問題。其zui初確定了主要從兩個方向劃分廉價藥：一是以浙江省公布的*384種廉價藥品為藍(lán)本；二是以zui小包裝的價格作為劃分廉價藥的標(biāo)準(zhǔn)。 

　　為此，寧波市對2004~2006年度市級9家醫(yī)院的藥品用量做了細(xì)致的調(diào)查摸底。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若*按照浙江省公布的廉價藥目錄作為政策制定依據(jù)，政策所能發(fā)揮的作用有限。 

　　他們認(rèn)為，通過財政補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策設(shè)計，目的在于提高醫(yī)院使用廉價藥的積極性，而積極性的建立來源于財政貼補(bǔ)可以彌補(bǔ)醫(yī)院使用廉價藥的利潤缺口。以寧波市某家市級醫(yī)院為例，上述384種藥品2006年的用藥總額為139萬元，只占該院藥品總收入的0.5%。若以此劃分廉價藥，政策影響微乎其微。 

　　另一個劃分思路是以zui小包裝的價格進(jìn)行“切割”。 

　　若以10元作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，那么2006年10元以下的藥品占寧波市一家醫(yī)院的藥品總收入的6.9%，這對于以補(bǔ)助來恢復(fù)醫(yī)院使用廉價藥的意義仍然不大；若以30元為標(biāo)準(zhǔn)，這些藥物在9家市級醫(yī)院2006年藥品總用量中占1/3；若以50元為標(biāo)準(zhǔn)，由于30~50元段的藥物用量占醫(yī)院藥物用量的1/4，這勢必會人為地抬高藥物的消費(fèi)水平。 

　　綜合來看，第二套方案較合理可行。原因在于，對患者而言，廉價藥定在zui小包裝30元以下負(fù)擔(dān)不高，同時又能兼顧財政補(bǔ)貼對醫(yī)院的影響力，1/3的藥品純收入對醫(yī)院而言不是小數(shù)目。 

　　zui終，醫(yī)院銷售的zui小包裝單位價格在30元及以下的藥品作為浙江省廉價藥目錄的補(bǔ)充，與之一同進(jìn)入醫(yī)院廉價藥使用與財政補(bǔ)助掛鉤的政策范圍。 

　　考核醫(yī)院 

　　按照時間表，寧波將從今年起在當(dāng)?shù)?家市級醫(yī)院試行廉價藥使用與財政補(bǔ)助掛鉤。到2010年，要把市級醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例控制在50%以下，使用廉價藥物金額占全部藥物使用金額比例比2007年提高12%。 

　　但僅靠明晰廉價藥范圍，按時按量補(bǔ)貼仍然無法實(shí)現(xiàn)政策鼓勵使用廉價藥的初衷。寧波市提出，把醫(yī)院使用廉價藥的情況作為其獲得財政補(bǔ)助的考核指標(biāo)。 

　　這些指標(biāo)包括，每門診人次藥品費(fèi)、每住院床日藥品費(fèi)、廉價藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例4個。 

　　其中，每門診人次藥費(fèi)和每住院床日藥費(fèi)這兩個指標(biāo)是剛性的。 

　　另外兩個為核算醫(yī)院可獲得財政補(bǔ)助的具體指標(biāo)。 

　　對此，寧波市規(guī)劃財務(wù)處處長李冠偉解釋道，財政補(bǔ)助的前提是，實(shí)際每門診人次藥品費(fèi)和實(shí)際每住院床日藥費(fèi)小于這兩項的控制數(shù)。然后，再看藥品占比和廉價藥物占比是否達(dá)到控制指標(biāo)。若是，全額補(bǔ)足因使用廉價藥物減少的純收入；若否，則根據(jù)每升或降1%扣除應(yīng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的2%。 

　　政策的深度 

　　有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，寧波的做法，由于政策剛剛出臺評價其效果還為時尚早，但其從下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)下手的思路有別于其他地方，應(yīng)該說已經(jīng)觸碰到當(dāng)前醫(yī)藥體制沉疴的核心部位，無論其效果如何，這種嘗試無疑都是值得關(guān)注的。 
　　特別是對廉價藥的問題，目前業(yè)內(nèi)已形成共識，建立國家基本藥物制度是保證群眾基本用藥的關(guān)鍵，而國外的經(jīng)驗(yàn)也證明，由于基本藥物制度在全民獲得用藥權(quán)益和降低醫(yī)療費(fèi)用上具有積極作用。 

　　不過在醫(yī)改百端待舉之時，僅僅建立一項制度顯然是不夠的。 

　　“制度出來以后還有一個運(yùn)作的問題。”中國價格協(xié)會一位人士指出，即便眾多產(chǎn)品進(jìn)入新的國家基本藥物目錄，但是如果醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀不改變，政府政策、財政支持不到位，難免會與招標(biāo)藥品中標(biāo)即死的命運(yùn)相同。 

　　這意味著，既要管住藥價的“上游”，通過定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價格，消除藥價不合理的根源；又要通過集中采購、統(tǒng)一配送的手段，減少和壓縮藥品流通的中間環(huán)節(jié)，對“中游”進(jìn)行疏導(dǎo)。更重要的是，要通過對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的比例進(jìn)行限定和監(jiān)管，控制藥品zui終的價格，治理好藥價虛高的“下游”。 

　　從這個意義上說，寧波把建立基本藥物制度和推進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展的制度創(chuàng)新起來一起設(shè)計和考慮，為窺探新醫(yī)改制度設(shè)計提供了一個可觀察的前瞻性樣本。不過，這種政策設(shè)計能否破除醫(yī)院已經(jīng)形成的用藥習(xí)慣，會不會滋生新問題，仍有待觀察。