【制藥網(wǎng) 市場分析】在健康中國戰(zhàn)略深入推進的大背景下，創(chuàng)新藥的研發(fā)與應(yīng)用對于提升國民健康水平具有舉足輕重的意義。然而，長期以來，創(chuàng)新藥的高價格與患者可及性之間的矛盾，以及創(chuàng)新藥研發(fā)企業(yè)面臨的市場與資金壓力，成為制約創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。近期，國家密集出臺政策推動 “商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”(以下簡稱 “商保創(chuàng)新藥目錄”)落地，這一舉措猶如一場及時雨，為創(chuàng)新藥發(fā)展注入了強大的新動能。
 

　　2025 年 7 月 1 日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，其中增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄成為一大亮點。這一目錄重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
 

　　一直以來，我國基本醫(yī)保致力于實現(xiàn)廣覆蓋，在保障民眾基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮了重要作用。但受籌資水平等因素限制，其 “保基本” 的定位決定了無法將所有創(chuàng)新藥納入支付范圍。例如，一些針對罕見病、腫瘤等重大疾病的創(chuàng)新藥，年治療費用動輒數(shù)十萬元甚至上百萬元，遠遠超出了基本醫(yī)保的承受能力。據(jù)統(tǒng)計，2023 年全國衛(wèi)生總費用為 90575.8 億元，商業(yè)健康險保費收入為 9035 億元，商業(yè)健康險賠付金額為 3848 億元。與世界上經(jīng)濟發(fā)展水平相當?shù)膰蚁啾龋覈虡I(yè)健康險在衛(wèi)生費用支出中的貢獻度仍存在較大提升空間。在此背景下，商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)，成為連接創(chuàng)新藥與患者的重要橋梁。
 

　　對患者而言，商保創(chuàng)新藥目錄的落地帶來了實實在在的福音。以往，因創(chuàng)新藥價格高昂，許多患者只能望藥興嘆，無奈放棄可能治愈或改善病情的機會。如今，通過購買相應(yīng)的商業(yè)健康保險，患者能夠獲得對創(chuàng)新藥費用的報銷支持，大大減輕了經(jīng)濟負擔，提高了創(chuàng)新藥的可及性。以老張為例，他被診斷出患有某種癌癥，治療所需的創(chuàng)新藥不在基本醫(yī)保目錄內(nèi)，高昂的藥費讓他的家庭不堪重負。然而，隨著雙目錄機制的實施，該創(chuàng)新藥被納入了商保創(chuàng)新藥目錄，老張購買了相應(yīng)的商業(yè)保險后，藥品費用得到了一定程度的報銷，大大減輕了家庭的經(jīng)濟壓力。從宏觀層面來看，雙目錄機制使患者獲取創(chuàng)新藥更加便捷。以往，患者可能需要花費大量時間和精力去尋找購買創(chuàng)新藥的渠道，而現(xiàn)在通過商業(yè)保險，能夠更方便地獲取藥品。同時，增加了藥品的選擇性。不同的商業(yè)保險產(chǎn)品可能覆蓋不同的創(chuàng)新藥，患者可以根據(jù)自身需求和經(jīng)濟狀況進行選擇。更為重要的是，創(chuàng)新藥通過商保報銷后，疊加醫(yī)保報銷，患者的個人負擔得到了進一步減輕。
 

　　對創(chuàng)新藥研發(fā)企業(yè)來說，商保創(chuàng)新藥目錄為其發(fā)展開辟了新的市場空間。在過去，創(chuàng)新藥企業(yè)高度依賴醫(yī)保談判準入，但由于醫(yī)保基金處于緊平衡狀態(tài)，企業(yè)談判壓力持續(xù)增加、價格降幅逐漸增大，不僅影響了企業(yè)可持續(xù)的研發(fā)能力，還拉大了國內(nèi)價格與國際價格的距離。而如今，商保創(chuàng)新藥目錄的制定，為實現(xiàn)創(chuàng)新藥的多元支付創(chuàng)造了條件。藥企可以通過與商業(yè)保險公司合作，以合理的價格將創(chuàng)新藥納入目錄，拓寬銷售渠道，提高產(chǎn)品的市場份額。此外，《若干措施》還對商保創(chuàng)新藥給予全方位的政策支持，包括更嚴格的價格保密機制、高度自主性的定價機制、更優(yōu)惠的掛網(wǎng)政策等，這有助于提升企業(yè)的盈利能力，為持續(xù)創(chuàng)新研發(fā)提供資金保障。
 

　　商業(yè)保險公司在這一過程中也迎來了新的發(fā)展機遇。受 DRG/DIP 全口徑費用管理和藥占比考核等影響，醫(yī)療機構(gòu)需嚴格控制高價格創(chuàng)新藥的使用，導(dǎo)致 “有商保和沒商保一個樣”，商保參保人群中出現(xiàn)了 “商保無用論”?！度舾纱胧芬?guī)定的除外政策，解決了商業(yè)保險高價格創(chuàng)新藥的可及性問題。同時，藥企以 “價” 換 “政策支持”，降低了藥品的價格，提高了商業(yè)健康險產(chǎn)品的競爭力。保險公司可以通過開發(fā)多樣化的創(chuàng)新藥相關(guān)保險產(chǎn)品，吸引更多消費者，提升市場競爭力。
 

　　從國際視野看，我國探索的 “雙目錄” 路徑具有鮮明的制度創(chuàng)新性。相較于美國商業(yè)保險完全市場化導(dǎo)致的保障不平等，以及歐洲福利國家體系下政府財政難以為繼的困境，我國通過政府引導(dǎo)與市場機制的有機結(jié)合，既利用商業(yè)保險的靈活性快速響應(yīng)創(chuàng)新藥支付需求，又通過基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用守住公平底線。這種將創(chuàng)新藥品保障納入多層次制度設(shè)計的思路，與世界衛(wèi)生組織 “將社會保險與商業(yè)健康保險相結(jié)合，是確保公平滿足臨床需求的最優(yōu)解” 不謀而合，為全球醫(yī)療保障改革提供了獨特的中國智慧。
 

　　當然，商保創(chuàng)新藥目錄在落地實施過程中也面臨一些挑戰(zhàn)。比如，如何確保醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)的安全共享，防止患者隱私泄露；如何統(tǒng)一醫(yī)保和商保在數(shù)據(jù)標準、業(yè)務(wù)流程標準等方面的差異，提高兩者的銜接協(xié)調(diào)效率；如何建立有效的跨界基金監(jiān)管機制，防止基金濫用等。針對這些挑戰(zhàn)，需要政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥企、保險公司等各方協(xié)同合作。在數(shù)據(jù)安全上，明確數(shù)據(jù)采集需要患者的授權(quán)，保護患者的知情權(quán)，同時提高信息系統(tǒng)的安全保障能力，防止數(shù)據(jù)泄露。在標準化方面，加強醫(yī)保和商保部門之間的信息交互，逐步推進數(shù)據(jù)標準、業(yè)務(wù)流程標準的趨同。在管理上，探索建立跨部門的協(xié)同監(jiān)管機制，加強醫(yī)保和商保監(jiān)管部門的合作，共同守護基金的安全。
 

　　國家推動商保創(chuàng)新藥目錄落地的系列政策，為創(chuàng)新藥發(fā)展搭建了廣闊的舞臺。通過醫(yī)、藥、險三方的緊密協(xié)作，不斷完善相關(guān)機制，解決實施過程中的問題，這一創(chuàng)新舉措必將助力我國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)迎來新的繁榮，為廣大患者帶來更多健康福祉，也為全球醫(yī)療保障體系的完善貢獻中國方案。
 

　　免責聲明：在任何情況下，本文中的信息或表述的意見，均不構(gòu)成對任何人的投資建議。